炎性乳腺癌

流行病学：有文献记载IBC的发生率仅占所有乳腺癌的1%～10%，国内石松魁等(1 986)报道IBC占乳腺癌的0.9%(35/3783)。IBC可发生于任何年龄组，Hagensern(1971)报道本病的发病年龄为12～83岁，平均年龄52岁。石松魁(1986)报道一组发病年龄在28～60岁，平均40岁。男性少见。Treves报道131例男性乳腺癌，其中有3例为炎性乳腺癌，占2%。

    IBC的临床和(或)影像检查转移的发生率高，确诊时转移为30%～40%。而一般非炎性癌确诊时的转移检查率约5%。

病因：IBC的发病原因尚无统一认识，可能与病人的免疫力低下有关。

发病机制：炎性乳腺癌的组织学类型无特殊性，各种类型的乳腺癌均见于IBC。IBC的急性炎症改变的组织学特征首先由Bryant于1887年描述观察到皮下淋巴管被癌浸润的现象，提出肿瘤浸润造成的真皮下淋巴管阻塞而导致相关临床表现的假说。但真皮下淋巴管浸润是否是IBC诊断的基础仍存在争论。早在1938年，Taylor和Melter强调皮下淋巴管浸润癌浸润的特征。Ellis和Teitelbaum 1973年复习世界有关IBC的文献，通过对组织学与预后的关系的研究，认为真皮淋巴管浸润对确定IBC的诊断是必要的，并提出乳腺真皮淋巴癌病的命名。Saltzstein发现临床上无IBC的表现，组织学检查有真皮淋巴管浸润的乳腺癌，预后与有典型表现的IBC相同，提出了临床隐性乳腺癌的概念。IBC的皮肤炎症样改变机制看法不一，有人认为系皮下淋巴管被癌细胞团阻塞而致皮肤水肿和组织张力增高，进一步导致毛细血管的阻塞，充血引起所谓丹毒样改变。

    1.大体形态  可见乳房皮肤红、肿、热、痛和皮肤增厚，“橘皮样”改变等，受累组织坚实。多数可见皮肤改变，占乳房范围的1/3以上。石松魁报道材料，其病变皮肤改变范围均≥1/2乳房，多数(65.7%)波及全乳。

    2.组织形态  癌肿类型不一，各种类型浸润性癌均可发生。除了癌组织外，主要见皮肤淋巴管和毛细血管中充满癌栓。间质中伴有急、慢性炎性细胞浸润，但以淋巴细胞为主。有人认为，只要临床有炎症表现，即可诊断为炎性癌。也有人认为只有皮肤淋巴管和血管中有大量癌栓时才能诊断为炎性癌。石松魁(1986)报道的35例中，有9例可见淋巴管癌栓，其中皮肤淋巴管癌栓5例。

临床表现：

    1.绝大多数乳腺癌病人是以无痛性乳房肿物就诊，而IBC多以红、肿、热、痛、压痛的乳房皮肤症状就诊，仅有50%左右伴有肿块。IBC往往发病急骤，乳房迅速增大，乳房皮肤增厚变硬，有皱嵴，皮温高，色红紫。Haagensen报道IBC临床症状包括：乳房肿块(57%)，皮肤红肿(57%)，乳房肿大(48%)，乳房或乳头痛(24%)，乳房压痛(16%)，乳房硬化(16%)，乳头回缩(13%)，皮肤水肿(13%)，腋下肿块(9%)，皮温升高(8%)等。IBC少见的症状包括：腋区疼痛、乳头痒、上肢水肿和骨痛等。由于发病急骤，大部分病人就诊早，自出现临床症状到就诊平均时间为2.5个月。

    Taylor和Meltzer将IBC分为原发性和继发性两种。原发性IBC是在原健康乳房上同时发生肿瘤和炎症；继发性IBC的炎症改变是继发于原有肿瘤部位，手术瘢痕或放射区域内的乳腺。继发性IBC的概念忽略了局部晚期乳腺癌与IBC在临床与预后上的区别，不宜应用。

    2.体征  IBC的体征包括全乳弥漫性硬化或局限于某一象限或一半乳房硬化，皮肤水肿似橘皮样，厚而不平整，最初皮肤呈粉红色，很快变成似淤血的紫红色，呈丹毒样改变。乳房增大，皮温高，触之韧感，常见乳头干裂、结痂和内陷。一般认为乳房皮肤改变达乳房1/3或以上时方可诊断为炎性乳腺癌。

鉴别诊断：IBC和局部晚期的非炎性癌类乳腺癌侵及皮肤而引起晚期炎性反应的鉴别较困难。主要依靠病史予以鉴别。其他易与IBC混淆导致延诊延治的乳房疾病有：

    1.乳腺炎和乳腺脓肿  为常见的相互误诊的疾病，该病通常仅发生于哺乳期妇女，且伴有高热，白细胞升高，两者的鉴别见(表1)。

    2.梅毒和结核病侵犯乳腺  多有乳腺外梅毒和结核，且现已少见。

    3.淋巴肉瘤或白血病的乳腺浸润  通常仅有肿瘤区域的皮肤变红而无炎症表现，但往往鉴别较为困难，多需细胞学或组织学检查确诊。

治疗：

    1.手术治疗  IBC单纯外科治疗(乳腺癌根治术或单纯乳房切除术)的效果差，5年总生存率低于10%，多数报告为0，中位生存期12～32个月。

    2.单纯放疗或放疗加手术治疗  由于单纯外科治疗效果不理想，人们开始研究用放疗或放疗加手术治疗以获得肿瘤局部区域的控制。事实上，这一疗法确实改善了局部区域肿瘤控制率，但总生存率并未提高。1924年以来的文献报告，单纯放疗或放疗加手术治疗IBC，生存期4～29个月。绝大多数文献报告单纯或放疗加手术治疗的5年总生存率为0。放射剂量应≥60Gy。

    3.激素疗法  所有激素疗法均可单独或与局部治疗联合应用于IBC。如卵巢切除术、肾上腺切除术、垂体切除术和应用雌激素、睾酮或TAM等药物治疗。但炎性乳腺癌的激素受体的阳性率偏低，如Paradio等研究发现，炎性乳腺癌的ER阳性率较局部晚期乳腺癌病例的ER阳性率低，ER和PR均阳性仅占13%～28%，ER(－)/PA(＋)为3%～11%，ER(＋)/PR(－)为5%～26%，激素治疗可能有50%的病人无益。肾上腺切除和(或)卵巢切除术的客观缓解率为33%～67%。如Dao Me Carthy用卵巢切除加肾上腺切除使2/3 IBC病人获得缓解，其中有1例瘤生存24个月。Fracchia等报告，IBC病人行肾上腺切除，52%(14/27)客观缓解持续至少6个月。Yonemoto等报告的结果相似，肾上腺切除后，缓解率50%。中位生存时间比无缓解者长(19对7个月)。IBC对TAM和氨鲁米特(氨基导眠能)的反应资料较少，Veronesi等报告5例IBC应用TAM治疗，无1例缓解。

    单纯激素治疗和化疗联合应用作为诱导和(或)维持治疗的价值仍未肯定。然而，由于IBC预后恶劣，而内分泌治疗对机体近远期毒副作用少，且IBC发病率较低，没有进行随机分组治疗试验的体会，故内分泌治疗仍应提倡试用于IBC的综合治疗。

    4.综合治疗  无论放疗和(或)手术治疗，大多数IBC病人在诊断后几个月内向远处转移(伴或不伴局部区域治疗失败)。因此，人们试图以化疗作为先导疗法来减少远处转移的失败率，即先行一定时间全身化疗，再进行局部放疗和(或)手术，然后再追加全身化疗。

    综合治疗中采用的化疗方案及化疗持续时间，适应证的标准和局部的方法以及强度不尽一致，最常用的诱导化疗方案中均包括ADM。诱导化疗的缓解率(CR＋PR)为33%～93%，中位为62%，其中完全缓解率(CR)为13%(4%～20%)，部分缓解率(PR)为49%(29%～73%)，稳定为15%(7%～39%)。

    近年来研究表明，化疗加大剂量放射治疗IBC的效果令人鼓舞，已使3或5年生存率提高到30%～50%。

    综合治疗中，化疗加手术治疗加放疗的5年无瘤生存率为22%～48%，平均生存25～56个月以上，5年总生存率为30%～75%。

    应当指出的是，如化疗与放疗同时应用时，应避免应用甲氨蝶呤(MTX)和ADM。

    5.综合治疗中的有关外科学问题

    (1)手术治疗的地位与可能性：IBC的M₀期病人通过化疗与放疗后，是否有手术的必要，Knight等对初诊该期病人行2～4疗程的化疗，同时放疗，共2～5个月，对其仍无远处转移征象者18例行乳腺癌改良根治术，发现15例乳腺仍有肿瘤残留。几乎不增加手术并发症。有作者认为术前放疗，切口愈合延迟时间平均不超过2周。既往简单的将IBC列为根治性乳房切除的禁忌证的观点应予纠正。

    (2)手术时机：初始的IBC病人，宜应用中、短程化、放疗以获得初步的局部控制及消灭可能存在着“可治愈性”的信息，经过如此7～12周(2～3个月)的治疗，对有“可治愈性”希望者，给予“根治性”手术治疗，而对非“可治愈性”者，则给予以改善生活质量为主要目的的“姑息性”手术治疗。

    (3)对行经期女性，宜在乳腺手术的同时，施行双侧卵巢切除，此手术创伤小，基本上不增加手术负担。但要求注意无瘤原则，即先行卵巢切除术，然再行乳腺手术。

    (4)乳腺手术应使皮肤切除范围够大，对IBC手术常规切除乳房全部皮肤，以取自体外侧股部中厚皮片植皮覆盖。这同样应注意无瘤原则，即先取皮再行卵巢切除，最后行乳腺手术。

预后：本病不行化疗或内分泌去势而先行手术切除肿瘤，术后再行化疗者预后不良。

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